웰다잉문화센터 건립 후원신청서

◈ 모금목표액 : 2억원

◈ 모금기간 : 2023년 5월 ~ 2024년 4월(1년간)

◈ 1구좌 : 10만원

◈ 계좌번호 : 우리은행  1005-902-671944  사전의료의향서실천모임

◈ 문    의 : ☎ 02-2281-2678

후원자 정보

성 명 (기관명)		생년월일 (사업자등록번호)
전 화 번 호
		이 메 일
주 소
후원 구좌수
	( ) 구좌 총 ( ) 원

기부금영수증 발급 신청(※신청자만 작성하세요)

성 명 (기관명)		주민등록번호 (사업자등록번호)	-

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개인정보 수집 및 이용 및 제공 안내

□ 개인정보 수집·이용 동의

수집 및 이용목적 : 기부금영수증 발급 신청, 기타 후원회원 서비스

수집항목 : 후원자명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 이메일주소, 후원구좌수, 후원금액, 후원일자

신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.                              □ 동의함             □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자 : 금융기관, 통신사, 국세청

개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 기부금영수증 발급 및 연말정산 간소화서비스 요청

제공하는 항목 : 후원자명, 주민등록번호, 주소, 후원일자, 후원금액

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일로부터 자동이체 종료(해지)일까지  * 단 관계법령에 의거 일정기간 보관됩니다.

신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제3자에게 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동출금 신청이 처리되지 않습니다,      □ 동의함             □ 동의하지 않음

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보 수집/이용, 제3자 제공에 동의하며 웰다잉문화센터 건립                     후원을 신청합니다.

년        월        일

신청인                (서명 또는 인)

■ 신청서를 작성하신 후 아래 방법 중 하나를 택하셔서 보내 주시기 바랍니다.

신청방법	사진찍어 문자로 전송하기 010-3293-1459 팩스로 보내기 ☎ 02-2281-2671 이메일로 보내기 sasilmo@daum.net